Virginia Apgar y el test de APGAR

Médica estadounidense que se especializó en anestesia aplicada a la obstetricia y pediatría. Sus estudios sentaron las bases para la integración de la obstetricia y la neonatología en lo que actualmente es la perinatología. Desarrollo el test de APGAR que se aplica para evaluar el estado psicofísico de los neonatos de forma objetiva y cuantitativa.

Virginia Apgar, a quien sus amigos y familiares llamaban Ginny, nació el 7 de junio de 1909 en Westfield, New Jersey, EEUU. Era la pequeña de 3 hermanos. Uno de sus hermanos murió a los tres años de tuberculosis y su otro hermano padecía eczema crónico, quizá esto influyó para que Virginia estudiara la carrera de medicina.

Desde sus primeros años en la escuela, Virginia demostró ser una buena estudiante y pronto descubrió su pasión por la ciencia y la medicina. Desgraciadamente, en plena recesión norteamericana, sus progenitores no podían costearle los estudios, por lo que tuvo que realizar numerosos trabajos extras, llegando incluso a capturar gatos para el laboratorio de la universidad. En 1929, en el Mount Holyoke College, obtuvo un título en Zoología con menciones en Fisiología y Química, y ese mismo año, empezó su carrera médica en la Escuela de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia, graduándose en 1933.

Quería ser cirujana y para ello, obtuvo un contrato en prácticas en el Columbia-Presbyterian Medical Center de Nueva York, pero después de su segundo año en cirugía, el Dr. Whipple, jefe de cirugía, le sugirió y convenció de que cambiara su entrenamiento al área de anestesia. ¿Por qué esta sugerencia? Por varias razones, la primera es que la cirugía era una especialidad con mucha competitividad en Nueva York, él había entrenado a otras cuatro mujeres que no tuvieron éxito financiero. Virginia tenía que mantenerse por sí misma, su familia no era rica y ella no estaba casada. La segunda razón sería que Whipple veía la necesidad de mejorar la anestesia, en esa época había pocos especialistas en este campo, la mayoría de las anestesias eran administradas por enfermeras. Quizá una tercera razón fue que Virginia era mujer y la anestesia parecía un campo adecuado para las mujeres por su “trato femenino” del paciente.

Tras especializarse en Anestesiología en la Universidad de Wisconsin-Madison, regresó en 1938 al Columbia Presbiterian, como Directora de la recién formada División de “Anestesia y Atención Anestésica”. Inicialmente tuvo problemas para contratar médicos que trabajaran con ella: los cirujanos no consideraban a los anestesiólogos como iguales en el quirófano, la administración de anestesia se consideraba un trabajo para enfermeras y, el salario era bajo. Virginia fue la única persona contratada en esa división hasta mediados de la década de 1940, cuando la Dra. Ellen Foot, una de las residentes, se unió a ella.

La carga de trabajo aumentó considerablemente después de 1940 debido a que muchos médicos se incorporaron al ejército. Muchos de éstos se interesaron en la anestesiología cuando regresaron de la Segunda Guerra Mundial. En 1945 los médicos ya administraban más anestesias que las enfermeras, y en 1946, la anestesiología comenzó a convertirse en una especialidad médica reconocida, con una formación en residencia necesaria. Debido al éxito de la división de anestesiología, se vieron obligados a separarlo del departamento de cirugía. Todos esperaban que Virginia fuera nombrada presidenta del nuevo departamento, sin embargo, una vez más las diferencias entre hombres y mujeres quedaron patentes y Emanuel Papper fue asignado al puesto. Quizás para evitar conflictos a ella la nombraron profesora titular de anestesiología, siendo la primera mujer en ocupar ese rango en el hospital.

Como anestesióloga comenzó a interesarse en la anestesia obstétrica, especialmente en los efectos que podían repercutir en los recién nacidos. En aquel momento, el recién nacido pasaba del cuidado del obstetra a una enfermera y transcurría un tiempo antes de llegar a los cuidados del pediatra. Entre los años 1930 y 1950, la tasa de mortalidad infantil en los Estados Unidos había disminuido notablemente, sin embargo, los fallecimientos en las primeras 24 horas tras el nacimiento se mantenían constantes. En 1949, los métodos que existían eran el “tiempo hasta la respiración”, el “tiempo hasta el llanto”, ambas mediciones presentaban inconvenientes: desde los neonatos que hacen un par de respiraciones rápidas y una prolongada apnea posterior (con el consiguiente sufrimiento cerebral) hasta aquellos con problemas cerebrales que no lloran en absoluto. Virginia comenzó a investigar, documentando las diferencias entre los recién nacidos sanos y los que requerían atención médica y creó un método de evaluación de cinco puntos que pudieran ser evaluados sin un equipamiento especial y enseñados fácilmente al personal de la sala de partos. Un método simple pero efectivo, creado para centrar la atención en los signos vitales del recién nacido. La escala de valores fue presentada en el Congreso de la International Anesthesia Research Society en 1952, y publicada en 1953. A pesar de la resistencia inicial, su prueba fue finalmente aceptada y se sigue utilizando en todo el mundo. Inicialmente fue planeada para ser realizada al minuto del nacimiento, y posteriormente se concibió realizar una segunda valoración a los cinco minutos.

El test de APGAR asigna a cada recién nacido una puntuación de 2, 1 ó 0, el 2 significa que el neonato está en condiciones óptimas y el 0 que está en peligro, en cada una de las siguientes cinco categorías: Color/Apariencia; Frecuencia cardíaca; Reacción ante la estimulación, pequeños gestos faciales, muecas o reflejo de irritabilidad; Tono muscular; Ritmo y esfuerzo cardíaco.

La suma de las puntuaciones de cada recién nacido oscila por lo tanto entre 0 y 10. El test se realiza al primer y quinto minuto después del nacimiento del bebé y, en casos poco comunes, a los 10 minutos. La puntuación en el minuto 1 determina cómo ha tolerado el bebé el proceso de nacimiento, mientras que la puntuación al minuto 5 indica cómo está evolucionando el bebé fuera del vientre materno o cómo responde el bebé si se ha necesitado resucitación justo después del nacimiento. Una puntuación de 7, 8 ó 9 es normal y es una señal de que el recién nacido está bien de salud. Alcanzar un 10 es muy inusual, ya que casi todos los recién nacidos pierden un punto por pies y manos azulados, algo normal después del nacimiento. Una puntuación menor de 6 al primer minuto de vida implica la necesidad de maniobras de reanimación enérgica. Normalmente una puntuación baja se debe a un parto difícil, cesárea o líquido en la vía respiratoria del bebé, pudiendo entonces necesitar oxígeno y despejar las vías respiratorias para ayudar con la respiración, o estimulación física para lograr que el corazón palpite a un ritmo saludable. Si la puntuación APGAR es menor de 7 en un rango de cinco minutos, indica la posibilidad de secuelas neurológicas, pero no implica que el bebé vaya a tener problemas de salud graves o crónicos, la prueba no está diseñada para predecir problemas de salud futuros. La mayoría de las veces, una puntuación baja al minuto 1 mejora hacia valores normales a los 5 minutos. Unos años más tarde, en 1964, el estudio Collaborative Project, en el que participaron 12 instituciones y 17.221 bebés, concluyó que la puntuación APGAR, calculada a los 5 minutos, es un predictor de la supervivencia neonatal y del desarrollo neurológico. Este método de evaluación no llevó el nombre de nuestra protagonista hasta 1963, cuando el pediatra Joseph Buttlerfield le asignó un acrónimo como homenaje a su inventora: Appearence, Pulse, Grimace, Activity, Respiration.

Además, Virginia relacionó este método de evaluación con los anestésicos administrados a la madre, demostrando que la anestesia con ciclopropano podía provocar bajos niveles de oxígeno en los bebés y, por lo tanto, una baja puntuación en el test. La publicación de un artículo sobre este tema, disminuyó su uso en obstetricia y finalmente dejó de emplearse, se decidió que la anestesia caudal era más segura para la madre y el bebé.

En 1959, Virginia se tomó un año sabático para estudiar Salud Pública en la Escuela de Higiene y Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins. Desde ese año, y hasta su fallecimiento, trabajó para la National Foundation for Infantile Paralysis (antes llamada March of Dimes, organización sin ánimo de lucro que trabaja para mejorar la salud de las mamás y los bebés, prevenir los defectos del nacimiento, la mortalidad infantil y el bajo peso. Actualmente se conoce como The March of Dimes Birth Defect Foundation) como directora de una nueva división de malformaciones congénitas y, más adelante, como vicepresidenta de asuntos médicos. Desde este puesto, puso en marcha estudios y acciones científicas y divulgativas para disminuir la teratogenia. Fue también profesora de pediatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell, donde enseñó teratología, siendo la primera en ocupar un puesto de profesora en esa nueva área de pediatría.

Durante la grave epidemia de rubéola de 1964 y 1965, que resultó en miles de defectos congénitos y muertes fetales, Virginia se convirtió en una defensora de la vacunación universal para prevenir la transmisión de la rubéola de madre a hijo, exhortando la aprobación de un proyecto de ley en 1969 que incluía asignaciones de fondos para esa vacunación ante un Comité del Senado de los EEUU. Si una mujer se infecta de rubéola durante el embarazo, puede causar trastornos congénitos graves como pérdida de visión y ceguera, disminución de la audición, patologías cardíacas, discapacidad cognitiva o parálisis cerebral. También promovió el uso eficaz de la inmunoglobulina Rh (RhoGAM) en las embarazadas para prevenir la enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad del factor Rh.

A medida que la fundación acogió en mayor grado el nuevo campo de la perinatología, la labor de Virginia llegó a representar un conciso y expresivo eslogan de March of Dimes en los años 60: «Be good to your baby before it is born» (sea buena con su bebé antes de que nazca). También escribió, junto a Joan Beck, el popular libro Is My Baby All Right? (¿Mi bebé está bien?), para promover el entendimiento de los defectos de nacimiento en el público consumidor.

Aunque siempre fue una defensora de los derechos de la mujer, no participó en el movimiento feminista organizado, porque afirmaba que «las mujeres están liberadas desde el momento en que salen del útero», y expresó que para ella la única diferencia profesional entre géneros eran los honorarios.

Falleció el 7 de agosto de 1974. No se retiró nunca, continuó trabajando hasta poco tiempo antes de su muerte.

Como curiosidad, en 1994 el servicio postal de los EEUU emitió un sello conmemorativo en su honor, dentro de la serie Grandes Americanos. En 1995 fue incluida en el Salón de la Fama de Mujeres en Seneca Falls, Nueva York y en 2018 Google celebró su 109 cumpleaños con un doodle en su honor. Además, actualmente, se concede el premio APGAR a la persona que haya hecho la mayor contribución para el cuidado de los recién nacidos y sus madres.

El test de APGAR sigue siendo hoy día un procedimiento estándar para evaluar la salud de los bebés recién nacidos. No en vano un indicador de desarrollo de los países, es la tasa de mortalidad al nacimiento. En España, según el Instituto Nacional de Estadística, en el año 2023 murieron 2’59 por cada 1.000 recién nacidos.

Patricia Mazón Canales

Referencias:

1. Gesteiro, E.; Sánchez-Muniz, F.J.; Perea, S.; Espárrago, M.; Bastida, S. “Investigadores en Pediatría y Neonatología rendimos homenaje a la Dra. Virginia Apgar” JONNPR, 4 (3), 387-397, 2019.
2. García-Galaviz, J.L.; Reyes-Gómez, U. “Dra. Virginia Apgar (109-1974). Una mujer ejemplar” Acta Pediatr. Mex. 28 (1), 38-46, 2007.
3. Virginia Apgar – Wikipedia
4. The Conversation: Virginia Apgar, la anestesióloga que ha salvado a millones de neonatos